Aanvraag vooronderzoek

AANMELDINGSFORMULIER VOORONDERZOEK EXCIMERLASER / ARTISAN IMPLANT LENS

Hier kunt het aanvraagformulier voor een vooronderzoek voor de behandeling met de excimerlaser of een Artisan lens implantatie invullen. Wij verzoeken u dringend er op toe te zien dat de ingevulde informatie juist is en alle velden zijn ingevuld voordat u op “versturen” klikt.

Naam:

Voorletters:

Straatnaam:

Huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon nr.:

Geboortedatum

Overdag bereikbaar tel.

 

 

 

E-Mail adres

Soort behandeling

Heeft u lenzen of een bril?

 

Bent u bekend bij de oogartsen van het MCA?

  Ja
  Nee

De kosten van het vooronderzoek bedragen € 80 en dienen contant voldaan te worden bij het vooronderzoek.
Tevens dient er een ponsplaatje gemaakt te worden bij het inschrijfbureau van het ziekenhuis vóór u zich bij de balie aanmeldt. Het is mogelijk dat u tijdens het vooronderzoek druppels krijgt die de pupil vergroten. Hierdoor gaat u tijdelijk wat waziger zien en daarom raden wij u af zelf auto te rijden. Wij adviseren u een begeleider mee te nemen om u te rijden.

Na ontvangst van uw aanmelding zullen wij zo spoedig mogelijk contact met u opnemen om een afspraak te maken.

LET OP!

Onvolledig ingevulde formulieren kunnen helaas niet in behandeling worden genomen.

[Startpagina] [Contactlenzen] [Orthoptie] [Cosmetiek] [Optometrie] [Afspraken]
[Aanvraag vooronderzoek] [Aanvraag Cosmetische chir.] [Informatie avonden] [Patiëntenfolders] [Extra]

10-us.com Website Development

©2000-2005